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围麻醉期哮喘、支气管痉挛(第3页)
作者：佚名    论文来源：本站整理    更新时间：2007-8-6

气管处于过度反应状态的患者（如哮喘）内皮可能已受损，卤代麻醉剂的支气管扩张作用可能已无法生效，而其负面影响则会显露出来，此时应谨慎使用。
　　
　　5.2异丙酚异丙酚有气道保护（Bronchoproectioin）作用[12]，可抑制麻醉诱导和插管引起的支气管收缩，其作用机制和间接抑制迷走神经张力有关，在大于临床血药浓度时有直接舒张作用。用异丙酚(2.5mg/kg)诱导气管插管，气道阻力显著低于用硫喷妥钠(5mg/kg)和依托咪酯(0.4mg/kg)诱导[13]；异丙酚诱导后支气管哮鸣音的发生率显著低于巴比妥类药物[14]。异丙酚用于哮喘患者对气道的影响尚有不同的观点，有诱发哮喘的报道[15]。异丙酚在特异性过敏病人甚至正常人也有诱发组胺释放进而导致支气管痉挛的可能。这可能和大豆油及卵磷酯有关。有过敏史的患者，用异丙酚后支气管痉挛的发生率在15%,故应慎用异丙酚。
　　
　　5.3氯胺酮
　　
　　氯胺酮系1965年用于临床，1971年就有氯胺酮对气道平滑肌张力影响的报道,30多年来氯胺酮对气道影响的临床和基础研究不断加深，氯胺酮在哮喘持续状态及支气管痉挛治疗中所起的重要作用已得到国内外的一致认可。
　　
　　国外一项临床研究报道[16]，17名5个月至17岁的PICU呼吸衰竭患儿，原因是哮喘持续状态、支气管炎、肺炎等导致的支气管痉挛，在给与氯胺酮前均给予1~5天的机械通气和正规的内科治疗，但其气体交换和顺应性仍不理想，静脉首剂量给予氯胺酮2mg/kg，持续给予氯胺酮20~60ug/kg/min后第1小时、8小时、24小时后PaO2/FIO2及顺应性都分别得到了明显增加，PCO2和气道峰压也得到了改善，17例患者平均使用氯胺酮40小时，所有患儿均成功撤机及离开PICU。
　　
　　氯胺酮静脉给药仍主要靠兴奋交感神经和抑制迷走神经间接起到松驰气管平滑肌肉的作用，能否通过雾化吸入充分发挥其直接舒张气管平滑肌的作用，正在进一步研究之中。
　　
　　5.4其它药物很多围术期用药如安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪、哌替啶、硝普钠、硝酸甘油在离体情况下均有舒张气道平滑肌的作用，可用于哮喘患者，但在活体很难达到舒张气道平滑肌的血药浓度，其缓解支气管痉挛的临床价值也有待于进一步研究。芬太尼在离体实验中也有舒张气道平滑肌的作用，但在活体有拟副交感的作用，需和抗胆碱药合用;大部分非去极化肌松药用于哮喘患者是安全的，卡肌宁虽有组胺释放作用，但在临床剂量下对离体气管平滑肌张力无明显影响，也未见有卡肌宁诱发支气管痉挛的报道。琥珀胆碱、吗啡、硫喷妥钠有组胺释放作用，应慎用。
　　
　　6麻醉中支气管痉挛的预防
　　
　　哮喘病人的麻醉处理应将预防放在首位。术前加强肺功能锻炼，以使FEV1提高15%；原治疗哮喘用药不必在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药如地西泮和咪唑安定等；由于糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间所以预防性给药尤为重要（可提前3天用药），已用激素全身治疗的患者术前需加大剂量以防肾上腺皮质功能不全和减轻炎症反应；才用舒张气道的药物缓解气道阻塞程度；应用抗胆碱药减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药。采用区域麻醉时平面不宜超过胸6。鼻导管吸氧、局麻药中加入肾上腺素、静脉给予类固醇类激素、并辅以一定的音乐镇静及术后镇痛均有助于预防区域麻醉术中和术后支气管痉挛的发生[17]。
　　
　　防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是

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